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2025年，市醫(yī)保局始終牢記奮力解除群眾疾病醫(yī)療后顧之憂的職責(zé)使命，銳意開拓創(chuàng)新，勇于擔(dān)當(dāng)作為，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇穩(wěn)中有升，經(jīng)辦服務(wù)提檔升級(jí)，基金運(yùn)行更加安全。全市參保人數(shù)達(dá)943萬(wàn)人，同比增加2.8萬(wàn)人，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保；1-11月，支出醫(yī)?；?19.5億元，同比增長(zhǎng)4.1%，保障群眾就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算1.1億人次，受益群體更加廣泛；承擔(dān)醫(yī)保資源定點(diǎn)配置規(guī)劃等7項(xiàng)國(guó)家、省改革試點(diǎn)任務(wù)，“青島經(jīng)驗(yàn)”不斷拓展，被國(guó)家確定為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型示范城市；職工、居民醫(yī)保基金運(yùn)行績(jī)效穩(wěn)居全國(guó)前列。
一、呵護(hù)“小的”。做好新生兒“出生一件事”聯(lián)辦，實(shí)現(xiàn)“出生即參、待遇即享”。落地新生兒護(hù)理、暖箱等價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)兒科產(chǎn)科優(yōu)化服務(wù)。將符合規(guī)定的異地輔助生殖技術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)用，納入醫(yī)保報(bào)銷。“單胎順產(chǎn)”等4個(gè)生育病種實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，減輕參保人負(fù)擔(dān)。少年兒童住院、門診慢特病費(fèi)用報(bào)銷，予以傾斜保障。領(lǐng)取失業(yè)金人員無(wú)需個(gè)人繳費(fèi)，即可享受生育保險(xiǎn)待遇，領(lǐng)取生育津貼。1-11月，發(fā)放生育津貼19.2萬(wàn)人次，報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)12.3億元，為1.34萬(wàn)人次報(bào)銷輔助生殖治療費(fèi)用。
二、照顧“老的”。穩(wěn)步推進(jìn)普通門診退休職工待遇傾斜政策，報(bào)銷比例比在職職工高5個(gè)百分點(diǎn)。實(shí)施門診慢特病限額病種和無(wú)限額病種分開定點(diǎn)政策，老年人就醫(yī)更便捷。不斷完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，打通職工、居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金池，制度更加優(yōu)化、更可持續(xù)；省內(nèi)異地也能申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，實(shí)現(xiàn)異地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；在全省率先開展長(zhǎng)期照護(hù)師職業(yè)技能考試，首批51名考生獲得初級(jí)職業(yè)資格，照護(hù)服務(wù)更加專業(yè)規(guī)范。1-11月，支出7億元保障6.6萬(wàn)名失能失智人員享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。實(shí)行“刷臉支付”“視頻辦”“幫辦代辦”等“零距離”適老化醫(yī)保服務(wù)，讓老年人跨越技術(shù)障礙，享受科技紅利。
三、保障“病的”。調(diào)整擴(kuò)容醫(yī)保目錄，今年新增91種醫(yī)保報(bào)銷藥品，目前醫(yī)保藥品目錄總數(shù)達(dá)到3159種，更多抗癌藥、罕見病藥、兒童用藥等高值創(chuàng)新藥納入醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算。國(guó)家醫(yī)保談判藥品，實(shí)行醫(yī)院和藥店“雙通道”保障制度，合力保障605種藥品配備，真正讓群眾“買得到、用得上、報(bào)得了”，1-11月，基金支出17.7億元，保障201.7萬(wàn)人次用藥需求。持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格管理，落地40批次國(guó)家、省集采藥品和耗材，借助“戰(zhàn)略購(gòu)買”力量，把高價(jià)藥砍到群眾可承受，有效破解就醫(yī)貴難題。職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)降低了3000元；居民門診報(bào)銷比例提高到65%，高血壓、糖尿病提高到75%。深入推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革，用有限的醫(yī)保基金購(gòu)買更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。1-11月，為159萬(wàn)人次患者報(bào)銷住院待遇113.3億元，次均住院費(fèi)用、次均個(gè)人負(fù)擔(dān)同比分別下降了3.5%、5.1%。對(duì)特殊群體實(shí)行特別保障，7.7萬(wàn)重病患者享受了大病保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保報(bào)銷50.5億元，人均報(bào)銷6.6萬(wàn)元，重病人群負(fù)擔(dān)大大減輕。支出4960萬(wàn)元資助13.34萬(wàn)困難群體參保，支出2億元對(duì)91.5萬(wàn)人次實(shí)施醫(yī)療救助，保障困難群體參保就醫(yī)。
四、打擊“假的”。重拳出擊，扎實(shí)有效開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治，構(gòu)建15個(gè)智能監(jiān)管反欺詐大數(shù)據(jù)模型，常態(tài)化組織自查自糾、稽核檢查、線索核查、飛行檢查。強(qiáng)化部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，以超常規(guī)力度嚴(yán)厲查處違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。1-11月，現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2487家，對(duì)139家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予暫停業(yè)務(wù)、解除協(xié)議、行政處罰等處理，向公安機(jī)關(guān)移交涉嫌違法案件7起，向衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門移交問(wèn)題線索449起，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交線索63起，追回醫(yī)?；?.67億元。堅(jiān)持打防并重，全年開展政策宣講810場(chǎng)次，發(fā)布警示視頻92條，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。
五、支持“新的”。既當(dāng)基金安全的“守護(hù)者”，又當(dāng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的“賦能者”。實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，在提前支付預(yù)付金的同時(shí)，推行月度結(jié)算、季度和年度清算，減輕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金負(fù)擔(dān)，助力醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。1-11月，為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金10.5億元，即時(shí)結(jié)算醫(yī)保基金159.4億元，與藥企直接結(jié)算超22億元。真支持創(chuàng)新，支持真創(chuàng)新。促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，及時(shí)將符合條件的地產(chǎn)創(chuàng)新藥納入琴島e保，“十四五”期間協(xié)助本地醫(yī)藥企業(yè)16個(gè)產(chǎn)品進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，助力本地藥企構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)先發(fā)優(yōu)勢(shì)。積極支持新就業(yè)形態(tài)，培育長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)近900家，提供1.6萬(wàn)個(gè)就業(yè)崗位；47家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)走上集團(tuán)化、連鎖化經(jīng)營(yíng)之路，3家機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)護(hù)業(yè)務(wù)已輻射全國(guó)，為康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)賦能。
六、服務(wù)“盼的”。聚焦群眾急難愁盼，持續(xù)深化“高效辦成一件事”改革，上線“就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷一件事”，建立參保繳費(fèi)、就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷等45個(gè)場(chǎng)景短信提醒機(jī)制，為群眾發(fā)送各類信息785萬(wàn)條，醫(yī)保服務(wù)主動(dòng)送達(dá)。持續(xù)深化醫(yī)保智慧服務(wù)，27項(xiàng)公共服務(wù)事項(xiàng)全部實(shí)現(xiàn)一網(wǎng)辦理、市域通辦，線上日均訪問(wèn)量4.7萬(wàn)次、辦件量6300件；智能呼叫平臺(tái)日均解答群眾咨詢3600件。持續(xù)深化異地就醫(yī)直接結(jié)算，異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)1774家，異地就醫(yī)直接結(jié)算率超97%，雙向異地就醫(yī)惠及523萬(wàn)人次。
市民朋友們，醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，我們的工作與群眾期盼還有較大差距，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求，離不開您的關(guān)心與支持。2026年，市醫(yī)保局將進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系，守好用好醫(yī)保基金，全力服務(wù)廣大參保人，賦能定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，助力產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為全面推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化青島實(shí)踐貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
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