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各區(qū)市衛(wèi)生健康局，委屬、駐青醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《青島市二級醫(yī)院評審辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
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???青島市衛(wèi)生健康委員會
????????????????????????????2026年1月16日
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（此件主動公開）
青島市二級醫(yī)院評審辦法
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第一章??總??則
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第一條??為做好全市二級醫(yī)院評審工作，督促醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平和服務(wù)效率，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)院評審暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條??二級醫(yī)院評審是市衛(wèi)生健康委根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，對二級醫(yī)院規(guī)劃任務(wù)完成等情況進(jìn)行評價(jià)，確定醫(yī)院等次的過程。
第三條??二級醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正、透明公開的原則，貫徹“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效等開展全面評價(jià)，體現(xiàn)以人民健康為中心的理念。
第四條??市衛(wèi)生健康委參照山東省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，結(jié)合全市衛(wèi)生健康工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際等，制定青島市二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則。
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第二章??評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)
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第五條??市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全市二級醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與管理，組織開展全市二級醫(yī)院評審。組建市醫(yī)院評審辦公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)生健康委醫(yī)院發(fā)展中心，負(fù)責(zé)評審日常工作，評審經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政保障。
第六條??市醫(yī)院評審辦公室的主要職責(zé)是：
（一）研究制定二級醫(yī)院評審政策、實(shí)施細(xì)則、工作制度等；
（二）研究確定前置條款審核意見；
（三）定期研究審核評審結(jié)論；
（四）研究提出降低或撤銷二級醫(yī)院等次等重大事項(xiàng)的建議；
（五）定期研究二級醫(yī)院評審相關(guān)問題。
第七條??市衛(wèi)生健康委組建市級醫(yī)院評審專家?guī)欤蓡T由醫(yī)院管理、衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感等方面具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和專家組成。
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第三章??評審申請與受理
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第八條??全市具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級醫(yī)院，要根據(jù)轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃及其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核定的類別等，申請開展相應(yīng)類別、等次的醫(yī)院評審。
第九條??二級醫(yī)院評審周期為4年。
第十條??新建二級醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、執(zhí)業(yè)滿3年后可申請首次評審。
醫(yī)院設(shè)置級別變更為二級的，變更后執(zhí)業(yè)滿3年，可申請首次評審。
二級醫(yī)院被降級處理，整改后重新執(zhí)業(yè)登記為二級的，執(zhí)業(yè)滿3年后可申請?jiān)u審。
第十一條??首次申請?jiān)u審的二級醫(yī)院應(yīng)提前6個(gè)月提出評審申請，申請復(fù)審的二級醫(yī)院應(yīng)在等級標(biāo)牌有效期滿前3個(gè)月提出評審申請。
第十二條??特殊原因影響評審的，二級醫(yī)院可提出延期評審的書面申請，經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意后延期評審。原則上延期評審時(shí)間不得超過1年。
在等級標(biāo)牌有效期滿前，醫(yī)院未申請延期評審的，市衛(wèi)生健康委應(yīng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不補(bǔ)辦的，視為放棄評審申請，等次認(rèn)定為“未定等”。
第十三條??首次申請?jiān)u審的二級醫(yī)院提交評審申請材料前，應(yīng)開展不少于1年的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)自評工作。復(fù)審申請前，應(yīng)開展不少于6個(gè)月的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)自評工作。
第十四條??二級醫(yī)院評審申請材料包括：
（一）醫(yī)院評審申請書、自評報(bào)告等；
（二）評審周期內(nèi)是否存在評審標(biāo)準(zhǔn)前置條款情形的自評及審查意見；
（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)的結(jié)果及整改情況；
（四）評審周期內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)；
（五）申請不適用條款以及其他需要特殊說明的材料。
申請材料將根據(jù)省衛(wèi)生健康委有關(guān)要求和我市工作需要進(jìn)行調(diào)整。提交申請的方式包括郵寄或現(xiàn)場遞交等。
第十五條??市衛(wèi)生健康委對二級醫(yī)院評審申請材料進(jìn)行審核后，作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)場或在5個(gè)工作日內(nèi)告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容及補(bǔ)正期限。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或醫(yī)院按照市衛(wèi)生健康委的告知進(jìn)行補(bǔ)正后符合要求的，市衛(wèi)生健康委應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)作出予以受理的決定。
（三）有下列情形之一的，作出不予受理的決定：
1.申請醫(yī)院不符合醫(yī)院級別要求的；
2.申請材料逾期不補(bǔ)正或補(bǔ)正材料不完整的；
3.因存在前置條款情形，延期評審決定未滿1年的；
4.降級處理重新執(zhí)業(yè)登記為二級醫(yī)院未滿3年的；
5.評審結(jié)論為不合格，整改期限未滿1年的；
6.再次評審結(jié)論為不合格未滿3年的。
第十六條??市衛(wèi)生健康委受理二級醫(yī)院評審申請后，向社會公開征詢申請醫(yī)院在評審周期內(nèi)是否存在評審標(biāo)準(zhǔn)前置條款情形，征詢公示時(shí)間不少于7個(gè)工作日。
第十七條??發(fā)現(xiàn)二級醫(yī)院在評審周期內(nèi)存在評審標(biāo)準(zhǔn)前置條款1項(xiàng)及以上情形的，由市衛(wèi)生健康委作出延期1年評審的書面決定。延期期間，原等次取消，醫(yī)院按照“未定等”管理。未發(fā)現(xiàn)相關(guān)情形的，向醫(yī)院發(fā)出評審?fù)ㄖ?，明確評審時(shí)間和日程安排，并組建評審專家組。
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第四章??評審的實(shí)施
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第十八條??二級醫(yī)院評審以數(shù)據(jù)信息評審為主，利用信息化方式采集分析客觀指標(biāo)數(shù)據(jù)，引導(dǎo)醫(yī)院不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，減少突擊迎檢行為。
第十九條??二級醫(yī)院評審包括醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)檢查反饋問題整改情況評價(jià)、醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)、不定期重點(diǎn)評價(jià)等方面的綜合評審。
第二十條??醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)檢查反饋問題整改情況評價(jià)包括上一周期評審反饋問題及整改情況，評審周期內(nèi)公立醫(yī)院績效考核評價(jià)結(jié)果及整改情況，及國家、省、市衛(wèi)生健康委醫(yī)療質(zhì)量安全管理涉及的其他內(nèi)容。
第二十一條??醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價(jià)包括資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)、重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)、單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)等內(nèi)容。
第二十二條??現(xiàn)場評價(jià)包括醫(yī)院功能與任務(wù)情況、臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理情況、醫(yī)院管理情況、醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)核查等內(nèi)容。
第二十三條??不定期重點(diǎn)評價(jià)包括現(xiàn)場評價(jià)反饋問題整改和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)抽查等內(nèi)容。
第二十四條??評審專家組采取文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查、操作考核、患者訪談、病歷檢查、數(shù)據(jù)核查等方式，開展二級醫(yī)院評審。
第二十五條??評審專家與被評審二級醫(yī)院存在利害關(guān)系、可能影響評審公正性的，應(yīng)主動提出回避申請。二級醫(yī)院可向市衛(wèi)生健康委提出評審專家的回避申請。由市衛(wèi)生健康委決定評審專家是否回避。
第二十六條??評審專家組應(yīng)在評審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)完成評審報(bào)告，評審專家組成員簽字后提交市醫(yī)院評審辦公室。
評審報(bào)告內(nèi)容包括：
（一）評審工作概況；
（二）被評審醫(yī)院工作亮點(diǎn)、存在的主要問題及整改建議；
（三）醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)檢查反饋問題整改情況評價(jià)；
（四）其他需要說明的問題。
第二十七條??市醫(yī)院評審辦公室對評審報(bào)告無異議的，應(yīng)提出評審結(jié)論建議，提交市衛(wèi)生健康委，以適當(dāng)方式向社會公示，公示時(shí)間一般為5個(gè)工作日。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院和有關(guān)衛(wèi)生健康行政部門，同時(shí)報(bào)上級衛(wèi)生健康委備案。
第二十八條??市醫(yī)院評審辦公室對評審報(bào)告有異議的，可對有關(guān)內(nèi)容提出重新審議或重新組織評審的建議，提交市衛(wèi)生健康委研究。
需要重新審議的，應(yīng)從市級醫(yī)院評審專家?guī)熘辛硇谐槿?名及以上專家，就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行合議，形成合議意見，作為評審報(bào)告的補(bǔ)充材料。
需要重新評審的，應(yīng)從市級醫(yī)院評審專家?guī)熘辛硇薪M建評審專家組，按照本辦法重新評審。
第二十九條??與評審有關(guān)的工作原始材料存檔保存至少4年。
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第五章??評審結(jié)論
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第三十條??二級醫(yī)院評審結(jié)論根據(jù)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中規(guī)定的等次標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價(jià)和現(xiàn)場評價(jià)結(jié)果、不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果、國家和省級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果確定。
第三十一條??二級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
第三十二條??二級醫(yī)院評審結(jié)論的確定實(shí)行賦分制。
第三十三條??市衛(wèi)生健康委對評審結(jié)論為不合格的二級醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予1年的整改期。醫(yī)院應(yīng)在整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向市衛(wèi)生健康委申請?jiān)俅卧u審。
第三十四條??再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
二級醫(yī)院未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的，市衛(wèi)生健康委應(yīng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審結(jié)論為不合格的，按照“未定等”管理，滿3年后可提出新的評審申請。衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)評審情況調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。
第三十五條??市衛(wèi)生健康委在作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利。醫(yī)院自被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請，市衛(wèi)生健康委自收到聽證申請之日起15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。
市衛(wèi)生健康委結(jié)合聽證情況，作出評審結(jié)論的決定。
第三十六條??市衛(wèi)生健康委在作出不合格評審結(jié)論時(shí)，應(yīng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十七條??二級甲等、乙等醫(yī)院，由醫(yī)院按照國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一格式要求制作等級標(biāo)牌。
第三十八條??二級醫(yī)院等級標(biāo)牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。
第三十九條??二級醫(yī)院在等級標(biāo)牌有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)及時(shí)向市衛(wèi)生健康委書面報(bào)告，由市衛(wèi)生健康委審查評審結(jié)論是否有效：
（一）因醫(yī)院地址、所有制形式等事項(xiàng)改變而變更登記的；
（二）醫(yī)院出現(xiàn)合并、聯(lián)合、重組，或所有權(quán)、管理權(quán)及其工作性質(zhì)、服務(wù)科室設(shè)置等發(fā)生重大變更的；
（三）發(fā)生其他可能影響醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)水平情形的。
市衛(wèi)生健康委審查評審結(jié)論有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；市衛(wèi)生健康委審查評審結(jié)論無效的，通知醫(yī)院提前申請?jiān)u審。
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第六章??監(jiān)督管理
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第四十條??市衛(wèi)生健康委加強(qiáng)對二級醫(yī)院評審工作的監(jiān)督，確保二級醫(yī)院評審結(jié)論的公信力。
第四十一條??市醫(yī)院評審辦公室制定二級醫(yī)院評審工作紀(jì)律，公平公正開展二級醫(yī)院評審。
第四十二條??衛(wèi)生健康行政部門工作人員和評審工作人員在二級醫(yī)院評審過程中，違反規(guī)定、干預(yù)正常評審工作的應(yīng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十三條??評審專家有下列行為的，取消評審工作資格，并告知其所在單位。情節(jié)嚴(yán)重的，由所在單位給予相應(yīng)紀(jì)律處分：
（一）利用評審專家的特殊身份和影響力，為有利害關(guān)系的醫(yī)院通過評審提供便利的；
（二）索取或接受被評審醫(yī)院或其他相關(guān)人員的財(cái)物或其他好處，影響評審公正性的；
（三）不負(fù)責(zé)任，弄虛作假，不能客觀公正履行職責(zé)的；
（四）無正當(dāng)理由拒絕承擔(dān)工作任務(wù)的。
第四十四條??二級醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院有發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)前置條款1項(xiàng)及以上情形，相應(yīng)主管單位核實(shí)基本屬實(shí)的；
（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違紀(jì)、違法、違規(guī)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；
（三）評審過程中醫(yī)院違反評審紀(jì)律，采取不正當(dāng)行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；
（四）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；
（五）市衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他情形。
第四十五條??二級醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為，造成重大影響的；
（二）提供不真實(shí)數(shù)據(jù)，虛報(bào)、瞞報(bào)、偽造、篡改統(tǒng)計(jì)資料，造成重大影響的；
（三）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違紀(jì)、違法、違規(guī)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；
（四）以評審為借口盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
（五）市衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他情形。
第四十六條??二級醫(yī)院在等級有效期內(nèi)有下列情形之一的，市衛(wèi)生健康委應(yīng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回等級標(biāo)牌：
（一）醫(yī)院在行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面發(fā)生重大事故或存在嚴(yán)重缺陷的；
（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假，造成重大影響的；
（三）拒絕參加或未按照要求完成對口支援任務(wù)等政府指令性任務(wù)的；
（四）未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院變更有關(guān)事項(xiàng)或申請?zhí)崆霸u審的；
（五）市衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他情形。
第四十七條??第四十四條、第四十五條、第四十六條規(guī)定的適用中止評審、終止評審和取消評審等次的有關(guān)情形，根據(jù)省衛(wèi)生健康委工作要求適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第四十八條??二級醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)依法、依紀(jì)給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或主要負(fù)責(zé)人行政處分或紀(jì)律處分。
第四十九條??市衛(wèi)生健康委主動公布評審合格的二級醫(yī)院名單及標(biāo)牌有效期，接受社會監(jiān)督。
第五十條??市衛(wèi)生健康委在每年2月底前將上一年度評審的二級醫(yī)院名單、評價(jià)結(jié)論、評審工作總結(jié)報(bào)省衛(wèi)生健康委。
第七章??附??則
第五十一條 二級中醫(yī)醫(yī)院、二級婦幼保健院評審工作按照《山東省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法》《山東省婦幼保健機(jī)構(gòu)評審辦法》執(zhí)行。
第五十二條??本辦法由青島市衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)解釋。
第五十三條??本辦法自印發(fā)之日起施行。《青島市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)青島市二級醫(yī)院評審辦法（暫行）的通知》（青衛(wèi)規(guī)〔2023〕2號）同時(shí)廢止。
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