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各區(qū)市醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄>以及<商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄>（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）和《山東省醫(yī)保局?人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄>以及<商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄>（2025年）的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2025〕38號(hào)）有關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱新版藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱商保創(chuàng)新藥目錄））有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄
（一）自2026年1月1日起，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄，凡例、藥品通用名、藥品分類、劑型、限定支付范圍等按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液等114種新增乙類藥品的個(gè)人先行自付比例見附件1，其他乙類藥品的個(gè)人先行自付比例按照原規(guī)定執(zhí)行。
（二）對(duì)于本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性給予其6個(gè)月的過渡期，2026年6月底前發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)確有臨床用藥需求的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好用藥銜接，在過渡期結(jié)束前及時(shí)替換醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
（三）優(yōu)化注射用貝利尤單抗等30種高值藥品（名單見附件2）的門診慢特病限額管理，參保人員使用上述藥品時(shí)藥品費(fèi)用按照門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例執(zhí)行，不列入所在門診慢特病病種的統(tǒng)籌金支付限額。
二、規(guī)范醫(yī)保藥品支付管理
（四）協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡(jiǎn)稱談判藥品）和競(jìng)價(jià)藥品執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用。競(jìng)價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保對(duì)同一通用名藥品的基金支付標(biāo)準(zhǔn)。本次調(diào)整新納入目錄的國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)中選藥品以其中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和集中帶量采購(gòu)中選藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理后，原則上支付標(biāo)準(zhǔn)按原規(guī)定執(zhí)行。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
（五）協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品存在新版藥品目錄未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由國(guó)家醫(yī)保局確定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)后執(zhí)行。新版藥品目錄中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，各級(jí)醫(yī)保和人力資源社會(huì)保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標(biāo)準(zhǔn)。
（六）各級(jí)醫(yī)保部門及各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對(duì)藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡(jiǎn)化表述的，以藥品法定說明書為準(zhǔn)。
三、扎實(shí)做好目錄藥品落地
（七）各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議，積極推動(dòng)新版目錄落地執(zhí)行。要及時(shí)更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，將新增的藥品按規(guī)定納入，調(diào)出的藥品按規(guī)定刪除，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍。同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫(kù)與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，落實(shí)新版藥品目錄管理要求，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。
（八）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)藥品配備首要責(zé)任，建立院內(nèi)藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制，原則上應(yīng)于2026年1月底前召開藥事會(huì)，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄或設(shè)立臨時(shí)采購(gòu)綠色通道，保證臨床診療需求和參?；颊吆侠碛盟帣?quán)益。不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。對(duì)于麻醉、精神、放射性、肽類激素（胰島素除外）等有關(guān)部門禁止零售藥店經(jīng)營(yíng)的談判藥品品種，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保配備供應(yīng)。對(duì)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議。各級(jí)醫(yī)保部門將按季度組織專家對(duì)特例單議病例進(jìn)行評(píng)議，并根據(jù)評(píng)議結(jié)果，對(duì)相關(guān)病例給予合理補(bǔ)償。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開藥事會(huì)情況，請(qǐng)于2026年2月6日前反饋市醫(yī)療保障局。
四、加強(qiáng)“雙通道”藥品管理
（九）各級(jí)醫(yī)保部門要按照《關(guān)于進(jìn)一步做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的實(shí)施意見》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制有關(guān)事項(xiàng)的通知》（魯醫(yī)保函〔2024〕36號(hào)）等文件要求，提升“雙通道”管理工作的規(guī)范化、精細(xì)化水平。將協(xié)議期內(nèi)談判藥品和同通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品納入“雙通道”管理，與新版藥品目錄同步實(shí)施。為保證患者用藥連續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，本次目錄調(diào)整中談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理的藥品，繼續(xù)納入“雙通道”管理。
（十）各級(jí)醫(yī)保部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。嚴(yán)格按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知>的通知》《魯醫(yī)保函〔2024〕57號(hào)》要求，定點(diǎn)“雙通道”藥店、門診統(tǒng)籌藥店發(fā)生醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算的藥品費(fèi)用，均需使用電子處方，不接受紙質(zhì)處方。
五、積極推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接
（十一）商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，一并納入“雙通道”管理范圍。
（十二）各級(jí)醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，將商保創(chuàng)新藥目錄推薦給商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。積極配合有關(guān)部門發(fā)展其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，在鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)醫(yī)療救助和惠民保等“一站式”結(jié)算基礎(chǔ)上，支持其他商業(yè)健康保險(xiǎn)探索實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算。
本通知自2026年1月1日起實(shí)施，我市原有政策內(nèi)容與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知執(zhí)行。執(zhí)行期間如國(guó)家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。新版藥品目錄落地過程中，各級(jí)醫(yī)保部門和人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)做好新聞宣傳和政策解讀，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員培訓(xùn)，及時(shí)回應(yīng)患者和社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造各方理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。在執(zhí)行過程中遇到問題，要及時(shí)分別向市醫(yī)療保障局、市人力資源和社會(huì)保障局報(bào)告。
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