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一、政策背景
2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄是國家醫(yī)保局成立以來的第8次調(diào)整，已形成常態(tài)化、規(guī)范化、科學(xué)化的調(diào)整機制。本次調(diào)整在堅持“?；尽薄氨M力而為、量力而行”的基礎(chǔ)上，按照“補齊短板、鼓勵創(chuàng)新、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”的調(diào)整思路，發(fā)揮體制優(yōu)勢、政策優(yōu)勢、市場優(yōu)勢，扎實推進“戰(zhàn)略購買”“價值購買”，突出對“真創(chuàng)新”“差異化創(chuàng)新”的支持，努力實現(xiàn)保障能力和水平更加提升、參?；颊邔π滤幐涌杉?、引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)更加注重創(chuàng)新的目標(biāo)。經(jīng)相應(yīng)程序，本次目錄調(diào)整新增114種藥品，其中50種1類創(chuàng)新藥，同時調(diào)出了29種臨床沒有供應(yīng)或可被其他藥物更好替代的藥品。本次調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。
今年6月30日國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)生健康委出臺《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄），重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品，與基本醫(yī)保形成較好的互補銜接，也為進一步厘清基本醫(yī)保保障邊界，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，建立多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎(chǔ)。
二、政策名稱
關(guān)于執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）的通知（青醫(yī)保發(fā)〔2025〕23號）
三、政策依據(jù)
1.國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）的通知（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號）
2.山東省醫(yī)保局 省人力資源社會保障廳關(guān)于執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）的通知（魯醫(yī)保發(fā)〔2025〕38號）
四、出臺目的
按照國家和省規(guī)定實施《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》，讓醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的利好政策盡快落地見效，讓參保群眾盡快用上納入醫(yī)保目錄的新藥、好藥。
五、重要舉措
1.統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄：自2026年1月1日起，全市基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險統(tǒng)一執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》，凡例、藥品通用名、分類、劑型和限定支付范圍等按照國家規(guī)定執(zhí)行。本次目錄調(diào)整新增了114種藥品，調(diào)出了29種藥品。調(diào)出藥品中有8個是續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)?；鸢丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付。
2.規(guī)范醫(yī)保藥品支付管理。談判藥品按照乙類藥品有關(guān)規(guī)定支付。談判藥品和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對于復(fù)方黃黛片等7個協(xié)議到期轉(zhuǎn)常規(guī)管理的談判藥品，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。
3.優(yōu)化高值藥品管理：對注射用貝利尤單抗等30種高值藥品，優(yōu)化其門診慢特病管理。參保人員使用這些藥品時，費用按門診慢特病政策報銷，且不占用該病種原有的年度統(tǒng)籌金支付限額，進一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
4.扎實做好目錄藥品落地。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需及時更新信息系統(tǒng)，確保新增藥品及時納入、調(diào)出藥品準(zhǔn)確刪除，加強智能審核與基金監(jiān)管。定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)藥品配備首要責(zé)任，應(yīng)建立與醫(yī)保目錄調(diào)整的聯(lián)動機制，原則上在2026年1月底前召開藥事會，及時調(diào)整用藥目錄，保障臨床需求。不得以醫(yī)?？傤~限制、藥占比等理由影響談判藥品使用。
5.加強“雙通道”藥品管理。將協(xié)議期內(nèi)談判藥品及同通用名下價格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競價藥品納入“雙通道”管理，與新版目錄同步實施。談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄后繼續(xù)按“雙通道”管理。定點“雙通道”藥店結(jié)算時須使用電子處方，加強全流程監(jiān)管。
6.推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保銜接?！渡虡I(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》內(nèi)藥品費用由商業(yè)健康保險支付，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。醫(yī)保部門將積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，推薦商保創(chuàng)新藥目錄供商保機構(gòu)參考使用，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等實現(xiàn)更好銜接，探索同步結(jié)算。
六、負(fù)責(zé)部門：青島市醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和采購處，電話：0532-85770301。
七、實施期限：自2026年1月1日起執(zhí)行。
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