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各區(qū)、市醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《關(guān)于醫(yī)保賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展助力“中國(guó)康灣”建設(shè)的若干措施》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。
青島市醫(yī)療保障局? ? ? ??
2026年1月8日? ? ? ??
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
關(guān)于醫(yī)保賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展助力“中國(guó)康灣”建設(shè)的若干措施
根據(jù)中共青島市委辦公廳、青島市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈青島市加快推進(jìn)“中國(guó)康灣”建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃（2025-2027年）〉的通知》（青辦發(fā)〔2025〕11號(hào)）有關(guān)要求，著力推動(dòng)醫(yī)保賦能醫(yī)藥、康養(yǎng)等產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，加快打造健康科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新基地、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展高地、旅居療養(yǎng)勝地、健康養(yǎng)老福地，助力“中國(guó)康灣”建設(shè)，結(jié)合青島實(shí)際，制定如下措施。
一、支持創(chuàng)新藥械企業(yè)發(fā)展
1.指導(dǎo)創(chuàng)新藥械納入醫(yī)保目錄。建立醫(yī)保部門(mén)與創(chuàng)新藥械企業(yè)常態(tài)化溝通機(jī)制，主動(dòng)提供從研發(fā)到上市全周期的定價(jià)、醫(yī)保準(zhǔn)入等政策指導(dǎo)，推動(dòng)更多創(chuàng)新藥械納入國(guó)家、省醫(yī)保目錄。協(xié)助符合規(guī)定的醫(yī)院制劑納入省醫(yī)保目錄，支持醫(yī)院制劑向新藥轉(zhuǎn)化。
2.加快創(chuàng)新療法創(chuàng)新技術(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)。優(yōu)化初審流程，提高初審質(zhì)效。積極爭(zhēng)取省上支持，加快創(chuàng)新療法創(chuàng)新技術(shù)立項(xiàng)和定價(jià)，推動(dòng)創(chuàng)新療法創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用。
3.支持創(chuàng)新藥械納入“琴島e?！?。指導(dǎo)“琴島e?！背斜９窘Y(jié)合國(guó)家政策調(diào)整，動(dòng)態(tài)調(diào)整創(chuàng)新藥械目錄。支持將國(guó)家商保創(chuàng)新藥品和符合條件的創(chuàng)新藥械納入保障范圍。
4.支持創(chuàng)新藥品真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究。在依法合規(guī)和數(shù)據(jù)安全前提下，支持創(chuàng)新藥品真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究，為創(chuàng)新藥品臨床評(píng)價(jià)、醫(yī)保準(zhǔn)入、醫(yī)保支付提供數(shù)據(jù)支持。推動(dòng)“琴島e?！钡壬虡I(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品向高端醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、健康管理服務(wù)延伸。
5.完善創(chuàng)新藥品供應(yīng)保障機(jī)制。將國(guó)家談判藥品納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”管理，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新藥物配備數(shù)量和院內(nèi)結(jié)算占比要求。將符合條件的國(guó)家談判藥品全部納入門(mén)診慢特病和單獨(dú)支付病種保障范圍。完善門(mén)診使用國(guó)家談判藥品醫(yī)保支付政策，對(duì)住院使用符合條件的高值國(guó)家談判藥品實(shí)行DRG例外支付政策，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家談判藥品。
二、支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展
6.優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)資源配置。出臺(tái)《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃（2026-2028年）》，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)供給和合理布局。列入市政府重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)、“中國(guó)康灣”布局建設(shè)的高品質(zhì)健康社區(qū)、醫(yī)康養(yǎng)綜合社區(qū)設(shè)立的門(mén)診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和引進(jìn)的高端康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依申請(qǐng)按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。
7.助力分級(jí)診療體系建設(shè)?？茖W(xué)編制醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算，優(yōu)化總額預(yù)算分配結(jié)構(gòu)，提高門(mén)診支出占比并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，職工醫(yī)保門(mén)診支出總額占比穩(wěn)定在45%左右，居民醫(yī)保門(mén)診支出總額占比穩(wěn)步提高到30%左右，參保人住院率控制在20%以內(nèi)，助推分級(jí)診療體系建設(shè)，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。
8.支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展。深化DRG付費(fèi)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化“保重癥、控輕癥、強(qiáng)基層”的醫(yī)保支付導(dǎo)向，支持重點(diǎn)學(xué)科、稀缺學(xué)科發(fā)展。按照不超過(guò)DRG出院總病例5%的比例實(shí)行特例單議支付，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用創(chuàng)新藥械。
9.支持康復(fù)醫(yī)療和醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展。結(jié)合“中國(guó)康灣”建設(shè)，對(duì)住院康復(fù)實(shí)施單獨(dú)預(yù)算管理和分病種、分階段床日付費(fèi)改革，適時(shí)擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，將試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍逐步擴(kuò)大至全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，助推康復(fù)醫(yī)學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展。探索在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。出臺(tái)安寧療護(hù)醫(yī)保支付政策，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。
10.支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。擴(kuò)大中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)機(jī)構(gòu)和病種范圍；推進(jìn)DRG付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)；穩(wěn)定中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支出占比。
11.減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。擴(kuò)大預(yù)付金受益范圍，提高撥付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保預(yù)付金逐步提高到上年度月均結(jié)算額的1.5倍，居民醫(yī)保預(yù)付金不低于上年度月均結(jié)算額的1倍，并于每年1月底前撥付到位。優(yōu)化醫(yī)?；鹪露冉Y(jié)算、季度清算、年終清算流程，月度結(jié)算提速至10個(gè)工作日內(nèi)完成，年終清算提速至每年3月底前完成。
12.規(guī)范發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)。在保障基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適度開(kāi)展特需醫(yī)療服務(wù)，特需服務(wù)收入占比不超總收入的10%，取消床位占比和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量占比限制，滿足患者多元化醫(yī)療需求。
三、支持康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展
13.高質(zhì)量推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)示范轉(zhuǎn)型。全面落實(shí)國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)獨(dú)立建制有關(guān)精神，推動(dòng)我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度有序轉(zhuǎn)型。優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置，出臺(tái)《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃（2026-2028年）》，引導(dǎo)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)康養(yǎng)綜合機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展?！爸袊?guó)康灣”建設(shè)布局的高品質(zhì)健康社區(qū)、醫(yī)康養(yǎng)綜合社區(qū)設(shè)立的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依申請(qǐng)按規(guī)定納入長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)管理。支持優(yōu)質(zhì)連鎖長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)品牌化發(fā)展。
14.豐富長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)形式。完善照護(hù)服務(wù)體系，在目前居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)基礎(chǔ)上，探索增加社區(qū)照護(hù)服務(wù)形式，滿足失能人員多樣化服務(wù)需求，助推長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)多元化發(fā)展。
15.加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)專業(yè)人才培養(yǎng)。推進(jìn)開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)師培養(yǎng)培訓(xùn)和職業(yè)技能等級(jí)認(rèn)定，推進(jìn)產(chǎn)教融合發(fā)展，年培訓(xùn)認(rèn)證人數(shù)達(dá)到2000人以上。適時(shí)調(diào)整提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施各層級(jí)專業(yè)人才差異化支付，引導(dǎo)構(gòu)建長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專業(yè)人才激勵(lì)機(jī)制。
16.探索將支持性輔助器具納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障。支持有條件的定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)與康復(fù)輔助器具企業(yè)開(kāi)展合作，探索將適宜的智能化服務(wù)和支持性輔助器具納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍。
四、強(qiáng)化醫(yī)保體系支撐作用
17.健全共建共治共享的醫(yī)保社會(huì)化治理體系。堅(jiān)持開(kāi)門(mén)辦醫(yī)保、主動(dòng)亮家底、協(xié)商共治理，建立由醫(yī)療保障部門(mén)牽頭，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥械企業(yè)、研究機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等多方參與的溝通協(xié)商機(jī)制。通過(guò)數(shù)據(jù)發(fā)布會(huì)、政策解讀會(huì)、新聞發(fā)布會(huì)等多種形式，定向宣傳解讀醫(yī)保政策，精準(zhǔn)推送醫(yī)保政策。
18.建立產(chǎn)學(xué)研結(jié)合的專家團(tuán)隊(duì)。主動(dòng)對(duì)接國(guó)家、省醫(yī)保部門(mén)，依托康復(fù)大學(xué)等平臺(tái)，聯(lián)合創(chuàng)新企業(yè)、臨床專家、科研專家等組建醫(yī)保專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)接“中國(guó)康灣”重點(diǎn)項(xiàng)目、藥械創(chuàng)新企業(yè)、康養(yǎng)機(jī)構(gòu)，提供政策咨詢和決策支持。
19.爭(zhēng)取舉辦國(guó)家級(jí)展會(huì)論壇。積極爭(zhēng)取全國(guó)有影響力的高端論壇、展會(huì)等在我市舉辦，為“中國(guó)康灣”建設(shè)提供政策支撐與合作渠道，提升青島市在健康領(lǐng)域的集聚力和影響力。
20.支持智慧醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新模式有序發(fā)展，鼓勵(lì)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥等新業(yè)態(tài)。促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理利用，滿足群眾多層次、便捷式的健康需求。
21.吸引更多外地人員來(lái)青康養(yǎng)旅居。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全覆蓋。為廣大省內(nèi)異地失能人員提供便捷、高效失能等級(jí)評(píng)估和服務(wù)保障。暢通參保職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)渠道，優(yōu)化異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程，支持未參保人員持我市居住證參加居民醫(yī)保，并享受相應(yīng)待遇。實(shí)施省內(nèi)就醫(yī)“無(wú)感結(jié)算”“一卡通行”。推廣診間、床旁、自助機(jī)及移動(dòng)支付等多渠道結(jié)算方式，緩解異地就醫(yī)、康養(yǎng)人員墊付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
五、保障措施
22. 強(qiáng)化組織保障抓好工作落實(shí)。在青島市推進(jìn)“中國(guó)康灣”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一部署領(lǐng)導(dǎo)下，每季度調(diào)度責(zé)任落實(shí)情況，及時(shí)協(xié)調(diào)解決重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。各責(zé)任部門(mén)要按照各自職責(zé)，專人負(fù)責(zé)、主動(dòng)對(duì)接、協(xié)同聯(lián)動(dòng)，做好政策措施實(shí)施情況年度評(píng)估。
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